Dermatologia

Di seguito riportiamo la relazione dell’intervento che la D.ssa Mariateresa Semino (Specialista in Dermatologia e Venereologia) ha tenuto lo scorso 16 giugno nel corso nostro Primo Congresso Nazionale A.LI.S.A.:

Lichen ad interessamento genitale e valutazioni terapeutiche.

Con il termine lichen si intendono malattie clinicamente differenti. 
Perché si indicano allora tutte con lo stesso termine? Bisogna ritornare indietro nel tempo in un’ epoca in cui le malattie della cute venivano studiate e classificate utilizzando dei criteri descrittivi; ci si basava essenzialmente sui sintomi e sui segni.

Nei testi di medicina le lesioni cutanee, non potendo essere documentate con fotografie, venivano disegnate e descritte minuziosamente spesso paragonandole ad immagini prese in prestito dalla biologia e dalla botanica.

Il termine lichen, se lo facciamo derivare dal latino, si riferisce ai licheni, organismi rimasti misteriosi per molto tempo, che stabiliscono relazioni simbiotiche stabili obbligatorie con speciali categorie di alghe su diversi substrati (roccia, corteccia, terreno).

Le strie arborescenti che realizzano servivano a rammentare l’aspetto clinico delle piccole papule del lichen ruber planus la dermatosi lichenoide per eccellenza.
 Le malattie cutanee che hanno una somiglianza clinica con il lichen ruber planus (LRP) sono perciò dette lichenoidi. Questa dermatosi che ha precisi quadri clinici cutanei e mucosi si caratterizza per un’ istologia tipica.

Per gli istopatologi il termine lichen o lichenoide si usa per descrivere una reazione infiammatoria caratterizzata da un infiltrato linfocitario a banda che invade il derma superficiale. Questi linfociti hanno un comportamento auto-aggressivo nei confronti dell’epidermide con conseguente liquefazione dello strato basale.

Come i licheni sono eccellenti bio-indicatori della qualità atmosferica di un determinato ambiente così i lichen possono, in molti casi, indicare nella cute la presenza di una reazione infiammatoria di tipo citotossico.

I lichen cutanei ad interessamento genitale sono:
• Lichen planus
• Lichen simplex
• Lichen nitidus
• Lichen sclerosus.

LICHEN RUBER PLANUS (LRP)

La lesione elementare del LRP è la papula.
Per papula si intende un’area cutanea circoscritta, sopraelevata, di pochi millimetri fino ad un centimetro di diametro.
 Quelle del lichen ruber planus sono lucenti, piccole, sormontate da fini striature biancastre (strie di Wickham). 
Le papule unendosi possono realizzare figure di forma anulare o lineare e dare luogo anche a placche.

Il lichen planus presenta queste caratteristiche:
• è frequente
• le donne sono più colpite
• è asintomatico o pruriginoso
• ha diverse varianti cliniche
• l’eziologia è sconosciuta.
Oltre a considerarla una malattia idiopatica, varie ipotesi eziopatogenetiche la mettono in relazione con:
• infezioni virali (HCV)
• farmaci (beta bloccanti, ACE-inibitori,…)
• amalgame dentali
• trapianto di midollo allogenico.

Le sedi coinvolte sono:
• polsi
• avambracci
• cosce
• polpacci
• caviglie
• addome
• regione lombare
• unghie
• cuoio capelluto
• mucosa oculare (rara)
• cavo orale
• genitali.
La sintomatologia in queste due ultime sedi può essere particolarmente invalidante (lichen erosivo). 
Nella cute quando le papule si risolvono residuano degli esiti iperpigmentati.

Si possono richiedere i seguenti esami:
• virologici (markers epatite, anticorpi anti EBV)
• funzionalità epatica
• immunologici: ANA, ENA, anticorpi organo specifici
• biopsia (nei casi dubbi).

La terapia si avvale dell’uso di:
• cortisonici topici
• antistaminici
• immunosoppressori (nei casi non responsivi).

LICHEN SIMPLEX CHRONICUS

E’ una modalità di risposta della cute ad un trauma ripetuto da frizione (sfregamento o grattamento) che insorge su cute pruriginosa apparentemente normale o cronicamente infiammata. Il lichen simplex è frequente. Le donne sono più colpite. 
Le sedi interessate sono:
• cuoio capelluto
• nuca
• gomiti
• cosce
• gambe
• scroto
• vulva
• perineo.
Clinicamente l’aspetto delle lesioni richiama gli agglomerati dei licheni sulle rocce.

La cute è ispessita con accentuazione del disegno dell’epidermide. 
La lichenificazione è dovuta al grattamento per il prurito un sintomo frequente che accompagna molte patologie tra cui l’atopia.
Nell’istologia non è preponderante l’infiltrato infiammatorio come nel lichen planus ma predomina l’ispessimento dello strato corneo che accompagna la fibrosi nel derma.

La terapia si avvale di:
• steroidi
• antistaminici
• sintomatici.

LICHEN NITIDUS

Istologicamente il lichen nitidus è più una forma granulomatosa che lichenoide e l’infiltrato nel derma occupa soltanto due o tre papille dermiche ma, come nelle più classiche dermatosi lichenoidi, ci può essere danno alla giunzione dermo-epidermica. 
La terapia, se necessaria, si avvale di:
• steroidi
• retinoidi
• antistaminici
• tacrolimus.

LICHEN SCLEROSUS

E’ stato descritto per la prima volta da Hallopeau e Darier nel 1887. Riconosce una predisposizione genetica ed una probabile eziologia autoimmune (presenza di autoanticorpi circolanti IgG contro la glicoproteina della proteina-1 della matrice extracellulare).
E’ più frequente nelle donne prima della pubertà e nella quinta/sesta decade di vita anche se si può riscontrare in altre età.
 Si può associare a malattie autoimmuni soprattutto se insorge in età matura.
E’ stato segnalato dopo l’uso di imiquimod e dopo l’utilizzo di contracettivi orali (con progestinici ad attività antiandrogena) in soggetti presumibilmente predisposti.

Le sedi interessate possono essere:
• lati del collo
• clavicola
• spalle
• cute tra le mammelle
• areole mammarie
• superfici flessorie avambracci
• ombelico
• glutei
• cosce
• zone di trauma.
Condizione molto rara è l’interessamento del cavo orale. Fino ad oggi sono stati riportati una trentina di casi.

Lichen sclerosus genitale Interessa nella donna:
• vulva
• perineo
• cute perianale.
L’interessamento nel maschio comprende:
• solco balano prepuziale
• glande
• meato uretrale
• prepuzio.

Le modalità di presentazione ai genitali possono essere diverse a seconda che si consideri un LS iniziale o conclamato, un LS insorto prima della pubertà o in menopausa.

In queste sedi è possibile l’associazione ad un lichen simplex (lichenificazione da grattamento) per il prurito. L’istologia presenta una estesa banda di fibrosi nel derma superficiale che riposa su un infiltrato infiammatorio.

E’ presente atrofia epidermica.

Possibili complicazioni sono:
• carcinoma squamocellulare
• esiti cicatriziali invalidanti
• stenosi meato uretrale
• alterazioni della sensibilità
• disturbi psicologici.

Gli esami da richiedere sono:
• biopsia ( nei casi dubbi)
• ANA
• autoanticorpi organo specifici
• esami generali
• Prist
• esami colturali.

TERAPIA

• CORTISONICI TOPICI
Rappresentano un presidio terapeutico importante ed al momento irrinunciabile.
 Sollevano dal prurito, migliorano l’aspetto clinico delle ragadi e delle escoriazioni.
Si impiegano cortisonici di alta e media potenza (clobetasolo propionato, triamcinolone, mometasone furoato).
 Poiché potenzialmente atrofogeni il paziente va seguito nell’uso ed educato alla corretta applicazione.

• EMOLLIENTI E DETERGENTI SPECIFICI
Accanto ai cortisonici è importante affiancare l’uso di cosmetici corretti con una funzione ristorativa ed elasticizzante.

• TESTOSTERONE/PROGESTERONE
Nel bagaglio terapeutico tradizionale l’uso di preparati ormonali è risultato utile in alcuni casi.

• TERAPIA CHIRURGICA
E’ riservata a casi selezionati.

Accanto a questi presidi terapeutici tradizionali negli ultimi anni si sono aggiunti altri trattamenti.

•INIBITORI DELLACALCINEURINA ad uso topico (Tacrolimus e Pimecrolimus)
Bloccano la sintesi ed il rilascio dei mediatori dell’infiammazione (interleuchine e citochine).
 E’ oggetto di discussione la loro sicurezza d’impiego nel lungo periodo.

• TERAPIA FOTODINAMICA (PDT)
Utilizza l’acido 5-aminolevulinico. 
Questa porfirina applicata sulla cute viene assorbita dai tessuti danneggiati. Dopo irraggiamento con una fonte luminosa (attualmente sono maggiormente utilizzate lampade a diodi con emissione rossa della lunghezza d’onda intorno a 660 nm) si realizza l’apoptosi delle cellule danneggiate.
 In alcune esperienze ha dato una remissione prolungata. Il trattamento però è doloroso e necessita sedazione.

• TERAPIA CON PLASMA ARRICCHITO DI PIASTRINE (PRP)
Si tratta di una terapia biorigenerativa che utilizza le piastrine del paziente opportunamente trattate.

Per completezza ricordiamo che nel Lichen Sclerosus soprattutto con interessamento extragenitale si sono utilizzati anche:
• retinoidi
• antimalarici
• ciclosporina
• antistaminici
• antibiotici (nei casi con anticorpi anti-borrelia positivi).

Letteratura

1) Clinical practice. Lichen Planus.
Le Cleach L, Chosidow O.
N Engl J Med 2012 Feb 23;366:723-732
2) Lichen simplex chronicus (atopic/neurodermatitis) of the anogenital region.
Lynch PJ.
Dermatol Ther. 2004;17(1):8-19.
3) Lichen Nitidus. A study of forty-three cases. Lapins NA, Willoughby C, Helwig EB.
Cutis 1978 May;21(5):634-7.
4) Lichen sclerosus.
Powell JJ, Wojnarowska F.
Lancet 1999 May 22;353(9166):1777-83.
5) Lichen sclerosus.
Cavelier-Balloy B.
Ann Dermatol Venereol 2012 Jan;139(1):65-7.
6) Autoantibodies to extracellular matrix protein 1 in lichen sclerosus.
Oyama N, Chan I, Neill SM et al.
Lancet 2003 Jul 12;362(9378):118-23.
7) Imiquimod use in the genital area and development of lichen sclerosus and lichen planus.
O’Mahony C, Yesudian PD, Stanley M.
Int J STD AIDS 2010 Mar;21(3):219-21.
8 ) Early onset vulvar Lichen Sclerosus in premenopausal woman and oral contraceptives.
Gunthert AR, Faber M, Knappe G et al.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008 Mar;137(1):56-60.
9) Lichen sclerosus in the oral mucosa: a rare form of presentation. Louvain D, Moura Jacques C, Fernandes Ferreira A et al.
Acta Dermatovenereol Croat 2012;20(1):43-7.
10) British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of lichen sclerosus 2010.
Neill S.M., Lewis F.M., Tatnall F.M. and Cox N.H. Br J Dermatol 2010;163:672-682.
11) New surgical approach to lichen sclerosus of the vulva: the role of adipose-derived mesenchymal cells and platelet-rich plasma in tissue regeneration.
Casabona F, Priano V, Vallerino V, Cogliandro A, Lavagnino G. Plast Reconstr Surg. 2010 Oct;126(4):210-211.

Link: http://www.automedicazione.it/default.a … 9&regCode=


Roma, 3 mar 2011. (Adnkronos Salute) – Scoperto un ‘interruttore’ molecolare che accende, o spegne, le cellule staminali della pelle. Una scoperta che potrebbe essere utile in medicina rigenerativa, ma anche nella lotta al cancro. I ricercatori del Cell Stem Program del Children’s Hospital di Boston (Usa) hanno infatti individuato un regolatore dell’attività genica che dice alle cellule staminali epidermiche quando è il momento di far crescere più pelle. Ma è anche una molecola ‘controllore’ che rileva un eccessivo ‘affollamento’ e ‘spegne’ questa proliferazione. Il lavoro, condotto su topi e cellule tumorali umane e pubblicato su ‘Cell’, fornisce preziosi indizi per nuove strategie terapeutiche anti-cancro, in particolare il carcinoma a cellule squamose, in cui la crescita delle cellule della pelle è attivata per errore. Si potrebbe poi pensare a nuove strategie per far crescere pelle da usare nei trapianti e per trattare così gli ustionati. “Abbiamo scoperto un interruttore molecolare che dice alla pelle di continuare a crescere o di smettere di farlo”, sottolinea Fernando Camargo, del Children’s Stem Cell Program. Camargo e i suoi colleghi hanno manipolato una molecola chiamata Yap1: quando hanno soppresso la funzione di Yap1 nei topi, le loro cellule staminali epidermiche non sono riuscite a espandere la pelle, che è diventata sottile e fragile.

Ma è vero anche il contrario. “Più Yap1 nelle staminali” equivale “a una pelle che cresce più spessa”, dice Camargo. L’iperattivazione ha però portato gli animali a sviluppare una malattia simile al carcinoma a cellule squamose. Il team ha scoperto poi che Yap1 è disattivato da un oncosoppressore chiamato alfa-catenina. Questo viene “‘spento’ in molti tipi di tumore epiteliale”, dice Camargo. “Quando alfa-catenina è assente o mutato, si ottiene una crescita eccessiva di cellule”, prosegue. I ricercatori hanno fatto luce sull’interazione tra Yap1 e alfa-catenina, e a questo punto sono convinti che questi studi potrebbero fornire un modo per coltivare cellule della pelle quando serve o, al contrario, per arrestare la crescita tumorale.

L’articolo che riporto di seguito non aggiunge nulla a quanto già ben sappiamo sul Lichen, ma finalmente leggo con piacere che si comincia a parlare di patologia “assai diffusa nella popolazione globale” (altro che “rara”…) e si riconosca che colpisce tanto le donne quanto gli uomini.
Io lo sostengo da sempre con convinzione!
Salem

Link all’articolo: http://www.my-personaltrainer.it/beness … rosus.html

A cura della Dr.ssa Alice Mazzo

Il lichen sclerosus, popolarmente noto come lichen scleroatrofico, identifica un processo morboso infiammatorio di natura sclerotica cronica, che coinvolge cute e mucose. Non è raro, purtroppo, che il lichen sclerosus venga mal diagnosticato, minimizzato o, ancor peggio, sottovalutato: si tratta infatti di una flogosi a carattere immunologico potenzialmente pre-cancerogena. Il lichen scleroatrofico può idealmente intaccare ogni distretto dell’organismo, pur manifestandosi frequentemente (nell’83% dei casi) a livello dei tessuti genitali maschili e femminili.

Lichen sclerosus: incidenza

Il lichen sclerosus, variante del lichen planus, è una patologia assai diffusa tra la popolazione globale (indice d’incidenza stimato 3-15%), nonostante poco discussa; alcuni testi scientifici ritengono che la malattia sia soprattutto femminile, ma dalle recenti analisi statistiche, sembra che il lichen sclerosus interessi sia gli uomini che le donne in egual misura.
L’uomo è più soggetto al lichen sclerosus con l’avanzare dell’età; rispetto alle bambine, le donne in età pre-menopausale sembrano essere più sensibili al lichen sclerosus di tipo ano-genitale.
La malattia può manifestarsi anche tra gli infanti, in particolare tra le femmine: quando si paragona il lichen sclerosus dell’età adulta con quello infantile, le possibilità di guarigione completa, senza complicanze croniche, aumentano notevolmente nei bambini. Inoltre, è stato riscontrato che durante la pubertà il lichen sclerosus è ancor più facilmente curabile: a tal proposito, è stata ipotizzata una possibile funzione “protettrice” degli ormoni sessuali.
Il lichen sclerosus si registra soprattutto tra i maschi non circoncisi: si stima che la flogosi venga diagnosticata nel 3,6-19% dei prepuzi rimossi [tratto da Andrologia clinica, di Wolf-Bernhard Schill, Frank H. Comhaire, Timothy B. Hargreave].

Lichen sclerosus nella donna

Nonostante possa interessare anche sedi extra genitali (braccia, gambe, tronco, lingua e mucose orali), il lichen sclerosus  più frequentemente colpisce i genitali femminili (lichen scleroatrofico ano-vulvare): è una forma infiammatoria che provoca, in genere, prurito, bruciore e dispareunia, e potrebbe degenerare a tal punto da fondere le piccole e le grandi labbra della donna. Sarebbe opportuno sottoporsi a periodici controlli per il monitoraggio della malattia, in particolar modo quando la donna lamenta lacerazioni o aree ipercheratosiche (ispessite) a livello genitale; il lichen scleroatrofico provoca una consistente e fastidiosa secchezza a livello della mucosa vaginale e perianale, accompagnata da irritazione locale, macchie bianche, ragadi e rimpicciolimento o distruzione delle piccole labbra.
Come abbiamo analizzato, il lichen sclerosus potrebbe essere indice di una forma pre-neoplastica come, per esempio, il carcinoma epidermoide vulvare: proprio per questo motivo, la profilassi  e le periodiche visite di controllo della malattia risultano indispensabili.

Lichen sclerosus nell’uomo

Più l’uomo invecchia, più corre il rischio di contrarre il lichen sclerosus; ad ogni modo, la forma maschile della malattia è nota come lichen sclerosus balano prepuziale. I genitali presentano evidenti chiazze bianco-brunastre lucide, associate ad escoriazioni, microlesioni, prurito, penodinia (variante maschile della vulvodinia femminile), dolore e possibile sensazione di bruciore durante i rapporti (dispareunia). Inoltre, la malattia potrebbe causare uretrite, stenosi uretrale, fimosi serrata e difficoltà allo scorrimento del foglietto prepuziale sul balano (glande). Il lichen scleroatrofico, come preannuncia il termine stesso, potrebbe degenerare e provocare una lenta ma progressiva cicatrizzazione sclerotica del prepuzio, del glande, dell’uretra.
Spesse volte, purtroppo, il lichen sclerosus viene mal diagnosticato, di conseguenza anche la terapia non è adatta: non è raro, infatti, che il paziente maschio affetto abbia cercato di trattare il disturbo con farmaci inappropriati per supposte infezioni micotiche.
L’autodiagnosi non è certo l’opzione migliore, nonostante possa apparentemente risultare la più semplice: per gli uomini, in particolar modo, i disturbi genitali rappresentano problemi decisamente imbarazzanti, dunque la visita dall’andrologo viene spesso presa in considerazione troppo tardi. Il lichen sclerosus è una malattia potenzialmente pericolosa, che cela, talvolta, balaniti, postiti o balanopostiti, altre volte infezioni ignote, o ancora forme precancerose gravi: a tal proposito, è doveroso rivolgersi al medico fin dai primissimi sintomi.

Degenerazione del lichen sclerosus nell’uomo:
Coinvolgimento del prepuzio → interessamento del glande → uretrite → stenosi uretrale → carcinoma squamoso del pene
[tratto da http://www.ildermatologorisponde.it/].

Lichen sclerosus nel bambino

Generalmente, il lichen sclerosus che colpisce gli infanti solo di rado non presenta una buona prognosi: infatti, il più delle volte, la bambina lamenta prurito o bruciore a livello vulvare, perianale, mentre il bambino affetto presenta un’irritazione genitale generalizzata molto simile agli effetti determinati dalla balanopostite, talvolta correlata a fimosi (restringimento del foglietto prepuziale).

Malattie correlate al lichen sclerosus

Sebbene le cause scatenanti, responsabili della manifestazione del lichen sclerosus, non siano state ancora identificate, sono state osservate alcune malattie associate e potenziali (ma non del tutto dimostrati) fattori di rischio: dislipidemie, infezioni a decorso cronico in generale, vitiligine, anemia perniciosa, lupus eritematoso, diabete mellito, carcinoma spino cellulare del pene. Anche lo stress psicofisico sembra giocare un ruolo fondamentale nell’esordio della malattia
[tratto da http://www.latuapelle.org].

Terapia risolutiva contro il lichen sclerosus

Il trattamento medico risulta assolutamente fondamentale per redimere il paziente dal lichen sclerosus: è opportuno puntualizzare che, generalmente, è necessario l’approccio multidisciplinare, quindi il paziente dovrebbe sottoporsi a svariati trial clinici per avere un quadro completo della malattia. Si consiglia il dermatologo, il ginecologo/urologo, ed altri specialisti, in funzione della gravità della malattia.
Le terapie più consigliate si basano sulla somministrazione di specialità farmaceutiche ad azione sistemica (es. immunosoppressori, corticosteroidi) e ad applicazione topica (es. antiossidanti). Sfortunatamente, però, soprattutto nel maschio, il disturbo potrebbe essere riconosciuto tardi perché il paziente tende a rimandare la visita: quando sottovalutato, il lichen sclerosus potrebbe degenerare, dunque l’unica soluzione rimane l’operazione chirurgica (circoncisione).
[tratto da http://www.latuapelle.org].
In alcuni pazienti, viene consigliata la laserterapia al diossido di carbonio, insieme all’applicazione topica di sostanze antibatteriche, nel caso in cui il lichen sclerosus sia favorito da infezioni.
[tratto da Andrologia clinica, di Wolf-Bernhard Schill, Frank H. Comhaire, Timothy B. Hargreave].